界面新闻记者 | 吕文琦
在上海某科技大厂工作的陈志因日常压力较大，被确诊为中度焦虑，需要每日服用辉瑞生产的精神药物舍曲林。
他告诉界面新闻，从今年开始，常去的三甲医院开不到进口版的舍曲林了，只有国产版。如果想继续用辉瑞生产的版本，需要拿着处方去医院对面的药店。
资深保险经纪人张慧也告诉界面新闻，今年的理赔案中，涉及外购药和国际部的案例数量显著上升，在前来咨询的客户中，问院外进口药能否报销的客户也越来越多。
2024 年下半年，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版方案，要求2025 年1 月起在全国落地实施。分组颗粒度更细，预算刚性更强，由此公立医院在普通病区对高价进口耗材、创新药的使用被严格限额。
但需求并不会消失，医保改革被视作商业健康险发展的契机，2025年的健康险发展也进入快车道。
健康险大升级
医保控费和集采加速推进，让外购药责任从“可有可无的亮点”升级为中端医疗险甚至百万医疗险的“标配”。保险公司嗅到这一风向，纷纷迭代条款。
今年5月，腾讯微保旗下多款“微医保”系列医疗险产品全面拓宽院外购药：升级的外购药品及外购医疗器械保障，突破了传统药品的理赔限制，只要符合处方通用名，即使同一药品存在不同剂型、规格，均可纳入申请报销范围。
腾讯微保并非个例。日前蚂蚁保宣布，旗下百万医疗险品牌“好医保”系列的核心产品进行新版升级，扩充了院外购药的报销责任，而且新增了包括全目录进口药、近400种原研药在内的1500多种先进药械。
“外购药责任”俨然成了商业健康险的新增长杠杆——上一次类似爆点，还要追溯到百万医疗险普及时代。
更吸引保险人的，是“医保外”就医流向的变化：患者去公立医院国际部、特需部或私立机构的脚步正变得更频繁。这不仅抬高了外购药险的需求，也为含高端医疗责任的其他商保产品带来增量。
华泰证券研报分析指，医保支付改革旨在提高医保基金的使用效率，并引导医疗机构控制成本。对于有支付力的消费者，也激发出更高的商业医疗保险需求，医保管理部门积极支持商业医疗险与医保“错位发展”。预计中端医疗险受益较多，有望在未来几年获得长足发展，保费有望达到350亿-1050亿元。
蚂蚁保平台医疗险负责人周豪杰向界面新闻表示，基本医疗保险的核心是广覆盖，所以难以顾及如质子重离子治疗等前沿高端医疗。商业健康险的补位，让先进医疗方式更便捷地触及普通百姓，这不仅符合商业保险未来的发展方向，也是优质医疗资源普惠发展的重要体现。
从2023年起，多家险企开始给中端医疗险叠加国际部、特需部增值服务。还有公司与多点执业的公立医院专家签约，让客户到私立医院也能用上名医处方和更丰富的药械选择。
业内普遍预期，当“医保保基本、商保补升级”成为常态后，看病的最大分野将不再是普通门诊还是特需门诊，而是“医保支付”还是“商保支付”。
增长瓶颈与“鸡肋”之惑
尽管药品责任的创新为医疗险注入了新活力，商业健康险整体增速仍面临瓶颈。
2024年我国商业健康保险保费收入约9774亿元，同比增速已从此前的两位数回落至个位数，连续三年未破万亿。
对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格告诉界面新闻，无论是百万医疗险加入 “外购药责任”还是中端医疗险提供附加责任，能带来的销量是十分有限的。
尤其是中高端医疗险本身就是个小众的生意。根据泰康长寿时代研究院数据，高端医疗险的保费规模大约在60亿元，中端医疗险的保费规模初步预估甚至不超过50亿元。
备受关注的百万医疗险本身也遇到了发展瓶颈。
就在业界寄望2025年成为商业医疗险发展“元年”之际，这个曾经现象级的产品却再度遭遇质疑声浪。由于DRG/DIP等医保支付方式改革的推进，不少保险从业者甚至断言“百万医疗险以后会变鸡肋”的论调一度刷屏。
引发这一判断的根源在于医保支付改革对医疗费用结构的冲击。DRG/DIP改革后，公立医院对每个病种实行“打包付费”，有强烈动机控制成本，“广覆盖、保基本”的医保策略下患者总体住院费用呈下降趋势。
对百万医疗险而言，这意味着被保险人更难达到1万元的年度免赔额门槛。
许多以往需要自费的大额医疗支出，如今要么被医保压降，要么通过集中采购降价甚至纳入医保报销。
大量常见病住院花费被定额标准封顶后，患者从商业医疗险获得报销的空间自然缩小。这直接导致不少投保人觉得百万医疗险“用处不大”，保障作用大打折扣。
此外，百万医疗险的高免赔额和低赔付率也使消费者获得感不足。传统百万医疗险多设1万元免赔且不含普通门诊，导致理赔件数占比（获赔率）偏低，整体赔付率一直较低。
据统计，132家险企披露的2024年短期健康险（含医疗险）综合赔付率中值仅约40%，低于成熟市场50%-80%的合理区间。不到四成的平均赔付率意味着每100元保费只有不足40元用于赔付，消费者“交多赔少”，难言满意。
健康险赔付率间的参差也较大。北京工商大学保险系副系主任宋占军告诉界面新闻，市场上头部公司短期健康险的综合赔付率一般在60%或以上，如新华人寿70.4%，人保健康57.84%。从这个指标来看，我国健康险的赔付率并不低，反映了商业健康险承担了积极的赔付责任。一些公司健康险还属于起步阶段，通过核保筛选的优质客户尚未进入出险周期，因而赔付率暂时会比较低。
不过值得一提的是，头部公司赔付率和承保利润双高。以人保财险为例，2024年，其意外伤害及健康险原保险保费收入约1012 亿元，业务规模仅次于车险，位居第二。该业务综合赔付率为62.1%，实现承保利润2.42 亿元。
但2024年，在50多家布局健康险的财险公司中，近40家公司健康险业务承保亏损，占比约七成，多数为中小险企。
北京联合大学金融系教师杨泽云向界面新闻表示，短期健康险由于单笔保单价格低，而保险产品又由于其特殊性，消费者较少主动购买。保险公司为了获得业务，要么通过向互联网中介等第三方渠道支付较高费用获得业务，要么通过个人或者专业代理人支付较高佣金获得业务。在此情况下，保险公司为了可持续经营短期健康险，只有降低综合赔付率。此外，保险行业对于意外、疾病及医疗风险数据掌握得有限，产品定价和风险评估不够精准，难以精准定价。此时，为了降低保险公司经营风险，则会提高定价，最终使得综合赔付率较低。
更严峻的是，在“鸡肋”论调甚嚣尘上之时，部分消费者可能对医疗险产生观望情绪。虽然业内普遍认为，百万医疗险作为“有钱治病”的基础保障配置依然必要，特别是推出0免赔版后对接医保仍有意义。
但可以预见，如果商业医疗险产品无法真正提高理赔触达率和用户体验，其增长势头将难以重拾往日辉煌。中高端医疗险虽被寄予厚望，却因市场基础薄弱短期内难以弥补百万医疗险增速放缓的真空。
因此，商业医疗险要实现突破，亟需在产品价值和服务供给上寻求新的发力点。
从“赔钱工具”到健康管理
商业健康险行业也开始反思过去产品设计中的短板。比如百万医疗中，万元免赔额让不少消费者难以触达理赔门槛，赔付率偏低导致“交多赔少”，获得感不足，因此一万元以下按比例理赔的“0免赔”产品逐渐兴起。
腾讯微保产品负责人向界面新闻表示，医疗险产品的有关“降低免赔额”设计本质是满足不同用户群体的风险保障需要。部分用户更关注高杠杆的大病风险转移，而另一部分用户期望有更全面的保障，不仅覆盖大额医疗支出，还希望覆盖日常小额医疗支出。因此该公司的产品采用 “主险责任+可选责任”模块化设计，既保留医疗险的普惠性，又能通过灵活组合满足差异化需求。
众安则大胆切入带病群体，推出“爆款”众民保中高端医疗险（简称“众民保”），对一般既往症均可保可赔。让长期遭受高血压、糖尿病、各类结节等慢性病困扰的患者，看到了获得商业医保保障的希望。
有健康险从业人士向界面新闻表示，本身众安因为产品是互联网渠道，吸引的客户都较为年轻，且按月缴费导致一些客户交不满一年就不再续了，所以赔付率只有30%。这从一定程度上给了众安开拓既往症人群保险的空间。
在产品之外，医疗险不应再被动充当“赔钱工具”，而要主动参与医疗资源配置、提升服务效率，成为医疗体系的有机组成部分。
有健康险从业人士向界面新闻表示，仅就医疗险而言，早期其核心功能在于解决医疗费用问题；而当下，核心在于解决医疗资源问题。各类保险产品正朝着愈发结构化的方向发展。实际上，金融产品本身缺乏壁垒，因其不具备专利属性，极易被模仿，而产品走向结构化的关键，在于不同企业能够结合自身资源、整合多元能力，进而为客户解决实际问题。
“未来，是否有可能通过更高效的风险识别，以及理赔环节来实现更低成本、更高杠杆率，同时让客户享有一系列综合服务。此外，核保环节也将成为产品的重要竞争因素。”该人士表示。
腾讯微保产品负责人向界面新闻表示，当前医疗险的附加服务需从“资源堆砌”转向“关键场景破局”。用户的核心诉求并非服务数量，而是“在就医痛点环节获得确定性支持”。
“百万医疗险的核心价值在于‘以灵活的产品形态，填补用户未被满足的医疗支出缺口’。未来，行业需持续关注医疗技术发展、用户行为变迁与保障需求的精准匹配，而非单一支付规则的变化。”该负责人告诉界面新闻。
新一代医疗险产品正广泛嵌入健康管理和医疗增值服务，通过“治未病”降低赔付和提升客户体验。据业内统计，目前一些主打“重服务”的医疗险产品在健康管理上的投入已占净保费的20%上限。保险+健康服务模式的创新，不仅满足了带病人群的管理需求，也有助于将理赔压力转化为前端服务动力，实现保险公司与客户的双赢。
安盛天平首席市场营销官戴思远则认为，商业保险公司的价值对于客户而言，是从保险赔付者到健康陪伴者。对于院方来说，应该成为链条闭环的效率提升者，作医疗服务生态的建设者，运用保险公司的服务能力、风控能力，更好地帮助医院。
这意味着商业保险公司要从过去单纯理赔赔付的角色，转型为医疗健康管理的“参与者”和患者的“陪伴者”。
有大型险企战略部人士告诉界面新闻，保险和医疗服务的结合已经到了非常深入、实用的地步，进一步结合，保险就可能在中国“管理式医疗”里面起主导作用。最直接的动力，是现在医保资金吃紧，保险作为支付端具备和医疗系统互换资源的实力，这就给保险在生态端控费提供了条件。所以，之前一直阻碍“管理式医疗”发展的藩篱有可能被打破，从而让本土的“管理式医疗”发展起来。
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