南方财经全媒体记者 林汉垚、孙诗卉 北京、上海报道
当一款治疗癌症的创新药年治疗费用高达数十万、上百万元，而患者自付比例接近50%时，一个尖锐的问题浮出水面——正遭受疾病磨难的患者，该如何负担这些承载生命希望的创新药物？
《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）显示，2024年，我国创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。
在“保基本”的定位下，医保基金对部分高值创新药的支付存在天然限制，个人负担过重与商保支付严重不足的结构性矛盾，已成为制约创新药发展的关键瓶颈。
创新药支付困境的核心，在于多层次医疗保障体系中各层级的责任错配。尤其当公众将目光投向近年快速普及的“惠民保”时，需清醒认识到，这一普惠型补充保险，绝非解决高值创新药支付难题的“万能钥匙”。
定位之限
目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。作为我国多层次医疗保障中最基本的一层，基础医保覆盖范围广，不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，防范“因病致贫、因病返贫”风险。
除了医保外，还有大量以医保为基石，支付医保未覆盖费用的商业健康险，其中包括团体补充医疗保险、百万医疗险、惠民保、中高端医疗险等。
虽然我国目前多层次医疗保障体系已具雏形，但在创新药械领域，现有支付体系仍存在明显的结构性不足等问题。
《白皮书》显示，2024年创新药销售额预计达1620亿元，其中医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。
通过数据可以看出，当前创新药支付以医保基金支付与个人现金支付为主，且存在个人自付占比过高和商业健康险支付占比过低的问题。
在“保基本”定位下，基本医保更注重保障广覆盖与支付公平性，在支持创新的基调下，对部分高值创新药械的支付仍有限制。因此，发展商业健康险对减轻医保基金和患者个人负担，以及支持创新药械产业的健康发展具有重要意义。
惠民保作为目前最受关注、也最成熟、最特殊的商业健康险，在创新药的支付中被寄予厚望。
从2015年深圳推出首款惠民保产品至今，惠民保快速发展成为在全国范围内每年覆盖约1.5亿人次左右的现象级产品。
但在多层次医疗保障体系中，惠民保作为普惠型补充医疗险，其保障范围主要集中在基本医保范围内的费用报销，对基本医保外的费用覆盖有限，且通常设有较高的免赔额和较低的报销比例，保障程度相对较低，更侧重于为参保人群提供基本的医疗保障补充。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出，惠民保的特质决定了其利润水平受到严格管制，保险公司不能通过惠民保得到过高的利润。
因此，可以说惠民保本质是“保基本”逻辑的延伸，其核心使命在于提升基本医保保障深度，缓解群众自付费用压力，而非覆盖高值自费创新药。
北京大学应用经济学博士后朱俊生教授向21世纪经济报道记者表示，基本医保是国家主导、以财政补贴和强制参保为支撑的社会保障制度，其核心目标是“保基本、广覆盖”，具有明显的公共产品属性。其设计强调公平性与普惠性，承载的是社会兜底责任。惠民保则是市场化运营、政府引导的补充医疗保障机制，强调“低门槛、广参与、有限赔”的设计逻辑，定位于基本医保之外的风险缓冲层。
此外，复旦大学风险管理与保险学系主任许闲也表示，未来惠民保不会成为创新药的最重要支付方式，惠民保的特征是保费低、以及和医保目录的衔接，也就是说，其功能仍然在于政府主导下的“补充”，因此未来的巨大市场在于商业健康险。
体量之困
当单支CAR-T疗法价格突破百万元，而惠民保年保费仅百元级时，精算层面的鸿沟已然无法跨越。
“作为‘百元级保费’制度，惠民保保费池难以支撑动辄数十万的单品药物赔付，尤其是罕见病药物或CAR-T类细胞治疗药物。”因此，朱俊生指出，从精算逻辑上，惠民保很难成为系统性承担高值创新药责任的主体。
数字最能直观说明问题。从保费规模看，据国家金融监督管理总局披露，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%。而根据《白皮书》测算，2024年惠民保保费规模预估仅为160亿元，远低于其他几款商业健康险。
与此同时，在2024年1620亿元创新药械市场规模中，医保支付710亿元，个人自费约786亿元，商业健康险支付仅124亿元，占比不足8%。
对外经济贸易大学保险学院教授王国军向记者分析，若要使个人自费占比从49%降到30%以内，商业健康险需把年支付规模提高到400亿~500亿元，即在现有基础上翻3~4倍。
这一缺口绝非惠民保所能填补。《白皮书》显示，从支付情况分析，2024年各地惠民保对创新药的总支付金额预估仅为18亿元，较2023年增长17%，且已进入平稳发展阶段。
王国军表示，2024年惠民保特药赔付仅18亿元，且集中在少数药品，仅占整体创新药市场的1%左右，可见地方财政并无意扩大对高值药的长期补贴。
《白皮书》也指出，虽然当前惠民保仍是支持创新药械的重要方式，短期内在商业健康险中对创新药械的支付起到了增速引擎的作用。但从支付潜力和能力来看，仍需其他方式进行补充。
因此，若将惠民保设为创新药的核心支付方，其百亿级“小池子”无力承接千亿级“大洪流”，产品定价与风险池都将捉襟见肘。
王国军指出，惠民保并不足以支撑高值创新药的支付，未来创新药支付要形成“医保保基本—惠民保做衔接—商业健康险做高值补充”的三层漏斗式梯度，各负其责。
众惠财产相互保险社（以下简称“众惠相互”）相关负责人向记者进一步解释道，基本医保主要承担医保目录内创新药的基础支付，聚焦“保基本”的核心定位，为大众提供基础的创新药保障；惠民保着重覆盖部分医保目录外的高价创新药，缓解公众在使用这类药物时的支付压力，起到普惠补充的作用；惠民保之外的商业健康险则承担医保和惠民保覆盖范围之外的创新药支付责任，满足人们对高端、个性化创新药保障的需求，形成多层次的支付补充。
宸汐健康首席医药官王正珏也向记者表示，基本医保重点覆盖具有显著临床价值且性价比高的创新药；惠民保在考虑临床价值的同时，可适当纳入部分高价创新药，但需平衡可及性与可持续性；其他商业健康险（如百万医疗、中高端医疗险等）应扩大目录覆盖，侧重重特大疾病用药保障；医疗救助则需聚焦罕见病等特殊群体，解决其用药可及性问题。各层级应形成互补而非重复的保障网络。
政策破局
惠民保扛不下高值新药的支付重任，千亿支付责任转向其他商业健康险。
近日，国家医保局会同国家卫健委印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），重点围绕优化创新药支持政策、构建创新药多元支付体系、促进创新药合理应用等三大核心内容提出多项关键举措。
《若干措施》要求加大商业健康险支持力度，充分发挥其在多层次医疗保障体系中的补充和衔接作用，辅之以慈善捐赠和医疗互助，与基本医疗保障共同构成创新药多元支付体系，有效提高创新药品可及性。
《若干措施》还创新性地提出了“三除外”政策，即商保创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商业健康险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
“‘三除外’政策本质上是为商保引入创新药支付机制‘松绑赋权’，通过排除医保监管的部分限制，为商业健康险在高值药品支付方面拓展空间、释放活力。”在朱俊生看来，“三除外”意味着创新药不计入医保医院自费比例指标，医院可以安心开具、不再“压自费”；不纳入集采替代监测，医院不再被迫优先使用低价中选品种；不影响医保按病种付费（DRG/DIP）结算机制，可单独列出、商保买单。
因此，朱俊生表示，这不仅是对医院用药自由度的恢复，更是对商保责任边界的清晰划定与政策授权，为商保承担高值创新药支出提供了现实场景和制度通道，商保的支付角色由此将更加活跃。
“商保变得更加活跃，不意味着要替代医保。”朱俊生提醒道，要防止“政府退出、市场兜底”的误读和风险转嫁。
他强调，关键在于保持以下三点平衡，一是医保“保基本”定位不动摇。政府继续保障广覆盖、保刚需、可持续，聚焦价格透明、有明确疗效的创新药物纳入医保目录，避免商保被动替代公共责任。
二是商保承担“高风险、高费用、高专业”部分。商保可围绕未进目录的“新、贵、少”药品进行产品创新，包括孤儿药、免疫疗法、精准治疗方案等，满足差异化健康保障需求。
三是构建医保—商保联动机制。包括建立创新药目录共享平台、用药信息追踪机制、医保+商保联动理赔清算系统，以及合理使用界限评估机制等，实现与医保的功能互补。
朱俊生认为，“三除外”政策并非简单“放开管制”，而是战略性释放商保功能空间，引导其在多层次保障体系中精准补位、承接高端医疗与创新药支付责任。通过明确责任、推动协同、加强监管，实现医保与商保的良性互补。
商保革新
《若干措施》也正倒逼商保进行自我革新。
传统商业健康险长期依赖“健康体筛选”模式，但创新药的爆发性增长正倒逼行业逻辑重构。IQVIA Institute发布的全球药品使用报告Global Use of Medicines 2024：Outlook to 2028显示，在高收入国家和中高收入国家，创新药支出的占比持续上升，在2023年分别达到50%和36%，高于10年前的29%和23%。
随着市场的发展，创新药尤其是昂贵的创新药占药品开支的比例逐年上升，虽然创新药的处方量占比并不高，但由于单价高昂，在药品总开支的占比快速扩大，远超普通家庭承受能力。
这种矛盾也催生了保险理念的根本转变——从规避风险转向管理风险，从保健康人转向保人健康。
而增设“商保创新药目录”，为高值创新药构建了独立于基本医保的支付通道。目录内药品享受“三除外”特权。
众惠相互相关负责人认为，“三除外”放开对自费的限制，为商保拓展了保障空间，鼓励其承担更多创新药支付责任，这是将非基本目录外药品交由商保覆盖，以避免医保基金穿底，同时也给医疗机构合理使用创新药吃下了定心丸。
王国军认为，目录内药品“三除外”特权，通过放开自费限制，为商保创造了市场空间。不过在放开的同时，他认为需建立基于卫生技术评估（HTA）的准入与退出机制，防止“死亡螺旋”；并引入药品险、疗效保险、分期给付等新型条款；与TPA（第三方管理）、药企PAP（患者援助项目）合作，做用药依从性与疗效管理，降低理赔风险。
王正珏指出，“放开自费限制”政策确实释放了政府引导商保承接高端需求的明确信号，并且这与部分保险公司本身对于承接高端医疗需求的期望一致。但这要求保险公司和保险科技公司具有更高的能力：首先，加强风险管控能力，利用医保数据优化精算模型；其次，开发差异化产品，特别是针对带病体等特殊人群的保障方案；最后，建立全病程管理的服务模式，提升服务响应能力。
此外，在保险产品转型的当下，一款产品“走遍天下”的战略早已走不通，面对不同的用药需求和不同的疾病程度，差异化地设计分病分档保单将成为主流。
未来创新药与保险产品的深度结合，关键在于从“单一药品覆盖”走向“全链条健康解决方案”。
就如何构建“全链条健康解决方案”，朱俊生指出，一是“药险一体”产品——围绕创新药打造定制化保障方案。药企提供药品、患者教育与分销支持，保险公司提供风险覆盖；可探索“按疗程保”“定额保障”“按适应症分层定价”等方式。
二是共建患者援助与补充保障体系。通过药企援助计划+保险补充保障，降低患者自费门槛；保司作为合作方参与用药行为跟踪与数据反馈，提升风险评估精度；形成“药品上市—支付覆盖—保障推广”三位一体闭环，助力药品市场拓展。
三是创新支付路径探索。基于真实世界证据或疗效支付机制（如“按疗效付费”保险）；鼓励保司与药企共担风险，促进支付效率和用药合理性；需医保部门、药监、数据平台共同推动试点。
在不同的产品设计方面，王国军认为可以探索以疗程为单位定价，按疗效或生物标志物触发赔付的药品险；药企与保司共担疗效不佳风险，降低患者一次性支出的疗效保险；以及跨境特药险，国内投保、海外用药，反向承保国产创新药在海外上市后的费用；特药卡，将靶向药、免疫药做成“药品会员”，直付药房拿药等等。
众惠相互相关负责人表示，保险是推动创新药落地发展的有效载体，两者可以彼此结合、共同发展。一是将创新药疗效数据纳入核保体系，开发与特定创新药绑定的保险产品；二是推行按疗效付费模式，让保险赔付与临床结果挂钩；三是针对长期疗法推出分期支付方案，降低患者负担。
有业内人士指出，随着险企对创新药投资的规模和深度越来越大，保险产品无差别用药的设计将被淘汰，不同保险公司，不同保险产品，融合使用不同的创新药将成为趋势。
出海浪潮
更值得关注的是，随着中国创新药不断获得美国FDA、欧盟EMA、东盟等国家和地区的上市批准，形成“本土研发、全球可用”的新格局，海外市场的患者人群也开始构成潜在用户。
但“药可用”不代表“药可及”，朱铭来指出，要让中国药进海外医保，需符合当地审批（如FDA），竞争力取决于药品疗效与定价优势。而国际患者对中国创新药认知有限，跨境险产品设计也尚未形成规模效应。
“当前缺乏保险支付机制将显著制约创新药在海外的临床转化与市场落地。”朱俊生说道，“跨境医疗险应成为中国创新药‘出海’的支付接口。”
对外经贸大学创新与风险管理研究中心副主任龙格则认为：“现有产品缺乏中国创新药专项保障（如国产双抗在东南亚未理赔，需开发‘一带一路医疗险’，覆盖东南亚患者来华治疗费用，并与药企共建国际患者援助计划（IAP））。”
王国军建议，跨境医疗险类产品可以由国内保险公司与海外医院/药房结算，患者持处方在当地用药，保额100万–300万美元，保费3000–5000美元/年；同时也可使用“再保险+共保体”模式，由中资再保公司提供风险兜底，当地保险公司出单。
此外，王国军指出，目前高端医疗险虽含海外就医，但多限定欧美医院且药品目录以欧美获批药为主，对中国创新药覆盖不足；需要新增“中国创新药海外药房直付”条款和医疗翻译、随访服务，才能真正承接海外支付需求。
《若干措施》不仅着眼国内市场，更为中国创新药“走出去”提供制度保障。
本次《若干措施》明确提出将支持创新药出海，鼓励引导有条件的地区探索面向东南亚、中亚和其他共建“一带一路”国家搭建全球创新药交易平台，加强国际推广。支持创新药企业借助香港、澳门相关优势，促进中国创新药走向世界。鼓励更多创新药进入中国市场，更好满足群众用药需求。
国家医保局价采司司长王小宁在新闻发布会上表示，中国的创新药产业已经由引进模仿转向了创新输出，不断赢得了国际的赞誉，为世界提供了守卫生命健康的中国方案，为构建人类卫生健康共同体、有效提升人类健康福祉作出了积极的贡献。
搭载创新药出海的大船，等待商业健康险的将是辽阔浩渺的星辰大海。
有业内人士表示，随着创新药走向海外，商保成为我国创新药产业的重要参与方与“出海”助力者，商业健康险与创新药的关系不再是简单的支付方与被支付方。随着“医保保基本、商保接高端”的双轨体系确立，二者协同将重塑医疗健康产业价值链条。未来十年，中国或率先走通“创新药-商保支付-健康产出”的正向循环之路，贡献“公平与效率兼得”的医疗保障新范式。
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